Negativa de cirurgias reparadoras

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE CIRURGIAS REPARADORAS POR PLANOS DE SAÚDE APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA OU EMAGRECIMENTO

Por Marco Aurélio S. Ramos Filho, advogado especialista em Direito Médico e da Saúde.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei nº 9.656/98 estabelecem regras para a relação entre as operadoras de planos de saúde e seus beneficiários. Essas regras incluem obrigações contratuais e garantias para os usuários. No entanto, uma prática recorrente e abusiva tem chamado a atenção: a negativa de cobertura para cirurgias reparadoras em pacientes que passaram por cirurgia bariátrica ou que emagreceram significativamente por outros meios.

A OBRIGAÇÃO LEGAL DOS PLANOS DE SAÚDE

As cirurgias reparadoras de excesso de pele e tecidos após grande perda de peso são consideradas procedimentos de caráter reconstrutivo e não meramente estético, desde que haja comprovação médica da necessidade funcional ou de saúde, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A Resolução Normativa ANS nº 465/2021 lista a dermolipectomia abdominal (abdominoplastia) e outras cirurgias reparadoras como procedimentos de cobertura obrigatória quando houver:

Excesso de pele que cause dermatites, infecções ou limitações físicas;

Registros médicos que comprovem a necessidade do procedimento;

Histórico de grande perda de peso (seja por cirurgia ou não).

Apesar disso, muitas operadoras negam a cobertura, alegando que se trata de cirurgia estética, o que configura uma violação do direito à saúde e má-fé contratual.

A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA E OS DIREITOS DO CONSUMIDOR

A recusa na realização de procedimentos médicos necessários, sem justificativa plausível, é uma prática abusiva, conforme dispõe o artigo 39 do CDC. Essa prática pode acarretar:

Responsabilização civil, com indenização por danos morais e materiais;

Obrigação de custear judicialmente o procedimento, por meio de ação de obrigação de fazer;

Sanções administrativas, com aplicação de multas pela ANS, mediante denúncia.

O Poder Judiciário tem reiteradamente decidido a favor dos consumidores, reconhecendo que a ausência de cobertura compromete a saúde e a qualidade de vida dos pacientes, sendo, portanto, de responsabilidade da operadora de plano de saúde.

O QUE FAZER SE O PLANO DE SAÚDE NEGAR A CIRURGIA REPARADORA?

  • Requerer a cobertura por escrito, com laudos médicos detalhados;
  • Protocolizar recurso administrativo na operadora;
  • Denunciar à ANS (via Portal ANS);
  • Buscar a via judicial, com ação baseada no CDC e na Lei do Plano de Saúde.

CONCLUSÃO

A negativa de cirurgias reparadoras pós-bariátrica ou pós-emagrecimento é uma prática abusiva e ilegal, que viola direitos básicos do consumidor. Os beneficiários devem estar cientes de seus direitos e buscar medidas judiciais e administrativas quando necessário.

REFERÊNCIAS

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