ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE CIRURGIAS REPARADORAS POR PLANOS DE SAÚDE APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA OU EMAGRECIMENTO
Por Marco Aurélio S. Ramos Filho, advogado especialista em Direito Médico e da Saúde.
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei nº 9.656/98 estabelecem regras para a relação entre as operadoras de planos de saúde e seus beneficiários. Essas regras incluem obrigações contratuais e garantias para os usuários. No entanto, uma prática recorrente e abusiva tem chamado a atenção: a negativa de cobertura para cirurgias reparadoras em pacientes que passaram por cirurgia bariátrica ou que emagreceram significativamente por outros meios.
A OBRIGAÇÃO LEGAL DOS PLANOS DE SAÚDE
As cirurgias reparadoras de excesso de pele e tecidos após grande perda de peso são consideradas procedimentos de caráter reconstrutivo e não meramente estético, desde que haja comprovação médica da necessidade funcional ou de saúde, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A Resolução Normativa ANS nº 465/2021 lista a dermolipectomia abdominal (abdominoplastia) e outras cirurgias reparadoras como procedimentos de cobertura obrigatória quando houver:
Excesso de pele que cause dermatites, infecções ou limitações físicas;
Registros médicos que comprovem a necessidade do procedimento;
Histórico de grande perda de peso (seja por cirurgia ou não).
Apesar disso, muitas operadoras negam a cobertura, alegando que se trata de cirurgia estética, o que configura uma violação do direito à saúde e má-fé contratual.
A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA E OS DIREITOS DO CONSUMIDOR
A recusa na realização de procedimentos médicos necessários, sem justificativa plausível, é uma prática abusiva, conforme dispõe o artigo 39 do CDC. Essa prática pode acarretar:
Responsabilização civil, com indenização por danos morais e materiais;
Obrigação de custear judicialmente o procedimento, por meio de ação de obrigação de fazer;
Sanções administrativas, com aplicação de multas pela ANS, mediante denúncia.
O Poder Judiciário tem reiteradamente decidido a favor dos consumidores, reconhecendo que a ausência de cobertura compromete a saúde e a qualidade de vida dos pacientes, sendo, portanto, de responsabilidade da operadora de plano de saúde.
O QUE FAZER SE O PLANO DE SAÚDE NEGAR A CIRURGIA REPARADORA?
- Requerer a cobertura por escrito, com laudos médicos detalhados;
- Protocolizar recurso administrativo na operadora;
- Denunciar à ANS (via Portal ANS);
- Buscar a via judicial, com ação baseada no CDC e na Lei do Plano de Saúde.
CONCLUSÃO
A negativa de cirurgias reparadoras pós-bariátrica ou pós-emagrecimento é uma prática abusiva e ilegal, que viola direitos básicos do consumidor. Os beneficiários devem estar cientes de seus direitos e buscar medidas judiciais e administrativas quando necessário.
REFERÊNCIAS