Decisão recentíssima do STJ que ajudará muito as pessoas com TEA em busca de seus direitos:
AgInt no REsp 2148570 / SP
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pelo equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto.
2. A alteração das conclusões do acórdão recorrido a respeito da configuração dos danos morais exige a inequívoca reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula n. 7 do STJ.
3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.
4. Agravo interno não provido.
Publicado no DJe 18/09/2024.
Excelente esta informação.
Fico me perguntando se esse entendimento valeria para outra situação comum envolvendo planos de saúde e paciente neuroatípicos: na cidade onde o beneficiário está não há profissionais de terapias especiais habilitados no plano de saúde e é necessário que o plano falça a contratação de profissional particular. Minha cliente não entendeu que quem tinha que agendar era o plano de saúde e agendou direto com a profissional, a única na cidade e que depois foi contratada pelo plano de saúde. Agora, ela não está sendo reembolsada no valor que pagou nas primeiras sessões, sob o fundamento de que não agiu dentro do procedimento administrativo. É possível ingressar judicialmente pedindo o reembolso, haja vista que o resultado final seria o mesmo: a contratação da única profissional na cidade que atende aquele serviço?
Oi Doutora, caso ela tenha como provar que em um primeiro momento solicitou o tratamento e a operadora negou ou apenas informou que não há clinica credenciada, creio que é possível o ingresso da ação.
Agora se a operadora comunicou sobre o procedimento e ela que não seguiu, o reembolso só será possível ser for caso de urgência ou emergência, conforme entendimento recente do STJ.